Ισχίο

Παθολογία Ισχίου

Το άλγος του ισχίου – ειδικά σε νεαρής ηλικίας ασθενείς – αποτελεί πρόκληση για τον ορθοπαιδικό χειρουργό. Η άρθρωση του ισχίου είναι εν τω βάθει άρθρωση και καλύπτεται από μεγάλες μυϊκές ομάδες, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να αντιληφθεί ο ασθενής – κάποιες φορές ούτε και ο μη εξειδικευμένος ορθοπαιδικός – οίδημα στην άρθρωση ή ύδραθρο, οπότε χρειάζονται απεικονιστικά μέσα όπως υπέρηχος ισχίου ή μαγνητική τομογραφία με ενδαρθρικό σκιαγραφικό (αρθρογράφημα) προκειμένου να υπολογιστεί η ποσότητα του υγρού και να βρεθεί η παθολογία του ισχίου.

Στοιχεία από το ιστορικό του ασθενούς είναι ιδιαίτερα σημαντικά σχετικά με πρόσφατο τραυματισμό του ισχίου, ιστορικό αναπτυξιακής δυσπλασίας ή επιφυσιολίσθησης σε παιδική ηλικία, ή με παράγοντες κινδύνου για οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής (όπως για παράδειγμα λήψη κορτιζόνης σε μεγάλες δόσεις για μήνες).

Το επάγγελμα του ασθενούς μπορεί να κρύβει παράγοντες κινδύνου για το ισχίο (δύτες ή πιλότοι) ή να προδιαθέτει σε ορισμένη παθολογία όπως είναι το σύνδρομο κοτυλομηριαίας προσκρουσης σε νέους χορευτές ή αθλητές λόγω ακραίων θέσεων υπέρκαμψης και υπερέκτασης του ισχίου ή συχνών μικρο-τραυματισμών λόγω έντονων δραστηριοτήτων με μεγάλη συμμετοχή της άρθρωσης του ισχίου.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
  • Οξεία έναρξη πόνου του ισχίου σε νέους και μέσης ηλικίας ενήλικες με αυξημένη κινητικότητα και απαιτήσεις από την άρθρωση του ισχίου.
  • Βύθιος πόνος του ισχίου, κυρίως πρόσθιως, που σχετίζεται με την κίνηση και χωρίς να υπάρχει ιστορικό τραυματισμού.
  • Αδυναμία κάποιων κινήσεων από το ισχίο, όπως αυξημένης κάμψης του ισχίου ή κάθισμα για πολύ ώρα.
  • Αίσθηκα κριγμού, «κλειδώματος» ή αστάθειας από την άρθρωση του ισχίου (λόγω ρήξης του επιχειλίου χόνδρου).
  • Μείωση του εύρους κίνησης του ισχίου, ειδικά κάμψης, προσαγωγής και έσω στροφής.
  • Θετικά test πρόσκρουσης:

– Σημείο πρόσκρουσης: σε ύπτια θέση του ασθενούς, η προσαγωγή ενός ισχίου σε κάμψη και έσω στροφή προκαλεί πόνο.

– FABER test (Flexion Abduction External Rotation).

– Οπίσθιας και κάτω πρόσκρουσης test: με το ισχίο σε υπερέκταση (από τη μέση και κάτω ο ασθενής είναι εκτός εξεταστικής κλίνης) η παθητική έξω στροφή του ισχίου προκαλεί πόνο.

Η αξιολόγηση της παθολογίας του ώμου χρειάζεται πολύ καλή γνώση της ανατομίας και της λειτουργίας του ώμου. Η εκτίμηση διαφορετικών παραγόντων και κλινικών συμπτωμάτων σε συνδυασμό με την εμπειρία του ορθοπαιδικού χειρουργού αποτελούν τη βάση προκειμένου να αξιολογηθούν όλες εκείνες οι καταστάσεις –ακόμα και οι υποκλινικές – που κρύβονται πίσω από τον όρο αυτό.  Η παθολογία του ώμου περιλαμβάνει διάφορες καταστάσεις από την ωμαλγία – δυσλειτουργία του στροφικού πετάλου ή τενοντίτιδες του ώμου (ασβεστοποιός τενοντίτιδα υπερακανθίου) και το σύνδρομο υπακρωμιακής πρόσκρουσης έως την πλήρη ρήξη του στροφικού πετάλου του ώμου και την αρθροπάθεια του ώμου (οστεοαρθρίτιδα), όπως θα αναλυθούν ακολούθως.

Μαγνητική

Σήμερα η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται επιπλέον κατά κόρον (με αρθρογράφημα ή χωρίς) στις δύσκολες περιπτώσεις, όπως είναι η αρχόμενη αρθρίτιδα σε νέους ασθενείς, η κοτυλομηριαία πρόσκρουση, η αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου, οι χόνδρινες βλάβες του ισχίου προκείμενου να δώσει επιπλέον πληροφορίες στον ορθοπαιδικό για την έκταση των χόνδρινων ελλειμμάτων, ή το βαθμό ρήξης του επιχείλιου χόνδρου και την έκταση αυτού. Οι πληροφορίες αυτές είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης, όπως για παράδειγμα αρθροσκοπική τεχνική ή ανοικτή χειρουργική τεχνική.

Ισχίου

Αρθροσκόπηση

Η εξέλιξη στην τεχνική της αρθροσκόπησης την τελευταία εικοσαετία, όπως και η βοήθεια των νέων απεικονιστικών μεθόδων (όπως του μαγνητικού αρθρογραφήματος) οδήγησε τους ορθοπαιδικούς χειρουργούς στην κατανόηση και ακολούθως στην αντιμετώπιση δύσκολων παθολογικών καταστάσεων του ισχίου, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς, όπως είναι η ρήξη ή η αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου, ή τα ενδαρθρικά ελεύθερα χόνδρινα τμήματα της κεφαλής του ισχίου με μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδο την αρθροσκόπηση.

Η εξέλιξη στα αρθροσκοπικά εργαλεία και στις χρησιμοποιούμενες πύλες εισόδου για την άρθρωση του ισχίου (χωρίς τομές – η άρθρωση δεν «ανοίγεται» όπως παλαιότερα, αλλά εισερχόμαστε από 2 ή 3 οπές 3-4 χιλιοστών) έχει οδηγήσει στην αύξηση των αρθροσκοπήσεων του ισχίου. Μεμονωμένες προσπάθειες αρθροσκόπησης του ισχίου περιγράφονται από το 1939. Ο Τ. Boyer εξέλιξε μάλιστα την τεχνική της αρθροσκόπησης του ισχίου, αποφεύγοντας τη χρήση έλξης στο σκέλος για την αντιμετώπιση της παθολογίας του περιφερικού διαμερίσματος του ισχίου.

Η αρθροσκόπηση του ισχίου είναι τεχνικά απαιτητική επέμβαση λόγω του ότι πρόκειται για εν τω βάθει άρθρωση (μεγάλες μυϊκές ομάδες περιβάλλουν τον αρθρικό θύλακο). Σε σχέση με τις ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις του ισχίου, η αρθροσκόπηση παρουσιάζει πολύ μικρότερη νοσηρότητα και ταχύτερη μετεγχειρητική αποκατάσταση.

Περιπτώσεις Αρθροσκόπησης Ισχίου

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Σύνδρομο κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης.
• Ρήξη ή αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου.
• Νέκρωση μηριαίας κεφαλής (διάγνωση και σταδιοποίηση).
• Ελεύθερα σωμάτια (χόνδρινα ή οστεοχόνδρινα τεμάχια).
• Παθολογία θυλάκου (υμενίτιδα, συμφύσεις).
• Χόνδρινες βλάβες κεφαλής μηριαίου.
• Ρήξη συνδεσμικών στοιχείων άρθρωσης.
• Πρόσκρουση από οστεόφυτα.
• Μηχανικά συμπτώματα.
• Κροτούν ισχίο (snapping hip).

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα ισχίου.
• Αγκύλωση ισχίου.
• Βαριά οστεοπόρωση ισχίου.
• Σύγκαμψη ισχίου.
• Σημαντική προπέτεια κοτύλης (protrusio acetabuli).

ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

Η αρθροσκόπηση του ισχίου τελείται είτε σε ύπτια θέση είτε σε πλαγία. Η έλξη του σκέλους όπου θα γίνει αρθροσκόπηση, σε ειδικό κρεβάτι έλξης είναι υποχρεωτική προκειμένου να μπορέσει ο ορθοπαιδικός να εισέλθει στο κεντρικό διαμέρισμα της άρθρωσης.

Η άρθρωση χωρίζεται σε κεντρικό και περιφερικό διαμέρισμα.

Κάθε διαμέρισμα της άρθρωσης έχει και τη δικιά του παθολογία που απαιτεί αντίστοιχη αντιμετώπιση. Η χρήση ακτινοσκόπησης (c-arm) συνήθως είναι υποχρεωτική (εξαίρεση η γαλλική σχολή εφόσον η εκπαίδευση του ορθοπαιδικού είναι τέτοια που η γραμμή εκμάθησης είναι υψηλή). Αρχικά αφαιρείται με βελόνα η αρνητική πίεση από την άρθρωση προκειμένου να επιτευχθεί έλξη και διάσταση στην άρθρωση. Πρέπει το ισχίο να βρίσκεται σε 20° κάμψη. Στην διάσταση της άρθρωσης συμμετέχει και η έγχυση 60cc φυσιολογικού ορού.

Αρθροσκοπικές πόρτες έχουν περιγραφεί αρκετές, αν και συνήθως 2-3 πύλες (πρόσθια – έξω, πρόσθια, οπίσθια – έξω) είναι αρκετές για τον ορθοπαιδικό χειρουργό. Συνήθως η πρώτη πύλη είναι η πρόσθια – έξω (2cm άνω και έξω από το tip του μείζονα τροχαντήρα).

Φυσιοθεραπεία - Αποκατάσταση

  • Άμεση εντατική φυσιοθεραπεία από την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
  • Πλήρες εύρος κίνησης.
  • Αποφόρτιση σκέλους ή μερική φόρτιση με βακτηρίες για 1 εβδομάδα, με σταδιακή φόρτιση ακολούθως.
  • Ασκήσεις ενδυνάμωσης καμπτήρων και εκτεινόντων του ισχίου εφόσον επιτύχουμε πλήρες εύρος κίνησης.
  • Πλήρης επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες μετά από το πρώτο τρίμηνο.