Χόνδρινες βλάβες

Τι είναι

Αρθρικός χόνδρος

Ο υαλοειδής χόνδρος των αρθρώσεων είναι ο αδιαφανής, λευκός, ελαστικός, λείος, στιλπνός ιστός, ο οποίος καλύπτει τα οστά που σχηματίζουν μία άρθρωση και επιτρέπει την ομαλή, με ελάχιστη τριβή, κίνηση των αρθρικών επιφανειών.

Βασική του λειτουργία είναι η κατανομή των φορτίων («αμορτισέρ”) και η μείωση των πιέσεων στο υποχόνδριο οστό. Κατά τη διάρκεια της φόρτισης παραμορφώνεται, και μετά την άρση της πίεσης (εφαρμοζόμενης δύναμης) λαμβάνει πάλι το αρχικό του σχήμα. Ο αρθρικός χόνδρος έχει ιδιότητες που του επιτρέπουν να δέχεται φορτία και να απορροφά κραδασμούς. Το 65-80% του συνολικού όγκου του αρθρικού χόνδρου αποτελείται από νερό, ενώ από το ξηρό βάρος του, το 50% αποτελείται από κολλαγόνο και το υπόλοιπο 50% από χονδροκύτταρα και από άλλες ενώσεις του μεσοκυτταρίου χώρου, όπως πρωτεογλυκάνες, λιπίδια, ανόργανα άλατα. Το πάχος του χόνδρου στις αρθρικές επιφάνειες ποικίλλει από 2-4 mm έως 7-10 mm και μειώνεται με τη γήρανση του οργανισμού.

Ο υαλοειδής χόνδρος τρέφεται με διάχυση από το αρθρικό υγρό. Αυτό παράγεται από τον αρθρικό υμένα και η ποσότητά του σε μια φυσιολογική άρθρωση είναι ελάχιστη. Ο χόνδρος επιπλέον δυστυχώς έχει μικρή αναγεννησιακή ικανότητα σε περίπτωση τραυματισμού.

Ο αρθρικός χόνδρος λοιπόν είναι το «μαξιλάρι» που προστατεύει τα οστά της άρθρωσης. Αν φύγει από το οστούν μεγάλο τμήμα του χόνδρου, τότε έχουμε αρθρίτιδα πλέον στην άρθρωση αυτή. Στην χονδροπάθεια, αρχικά αρχίζει να «μαλακώνει» ο χόνδρος, μετά σχίζεται και ακολουθεί η απογύμνωση του οστού, όπου πλέον μιλάμε για αρθρίτιδα. 

Πώς τραυματίζεται;

Καθημερινά με τον σύγχρονο τρόπο ζωής, με το διαρκές τρέξιμο προκειμένου να προλάβουμε τις υποχρεώσεις της καθημερινότητας, με τις αθλητικές δραστηριότητες προκειμένου να γυμνάσουμε το σώμα μας, με τους καθημερινούς μικροτραυματισμούς στα πλαίσια του επαγγέλματός μας (όπως χορευτές, γυμναστές, πρωταθλητισμός σε στίβο ή ρυθμική), όπως και με τα ατυχήματα υψηλής ενέργειας (τροχαία, πτώση εκ ύψους) οι αρθρώσεις μας καταπονούνται. Ιδίως οι αρθρώσεις των κάτω άκρων που δέχονται όλο το σωματικό μας βάρος και ισορροπούμαι σε αυτές, δηλαδή η άρθρωση του αστραγάλου, του γόνατος και του ισχίου υπόκειται σε τραυματισμούς. Ποιος δεν έχει επισκεφτεί ορθοπαιδικό γιατί του «γύρισε» ο αστράγαλος (έπαθε δηλαδή διάστρεμμα) ή του πονάει το γόνατο όταν το λυγίζει ή όταν ανεβοκατεβαίνει σκαλοπάτια μετά από μια στροφική κάκωση;

Οι ασθενείς μετά τραυματισμό μιας άρθρωσης αναφέρουν οίδημα (πρήξιμο) στην άρθρωση, αιματώματα γύρω από τα μαλακά μόρια (τένοντες, μύες, θύλακο), ή περιγράφουν αίσθημα αστάθειας ή έντονο πόνο όταν φορτίζουν το σκέλος (όταν περπατούν ή ανεβαίνουν σκαλοπάτια).

Συντηρητική

Αντιμετώπιση Χόνδρινων Βλαβών

H συντηρητική αντιμετώπιση των χόνδρινων βλαβών έχει θέσει στα αρχικά στάδια της χονδροπάθειας ή στα αρχικά στάδια της αρθρίτιδας εκφυλιστικής ή ρευματολογικής αιτιολογίας και ιδίως σε γευνικευμένη παθολογία. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου έχουμε χονδροπάθεια επιγονατίδας από αδυναμία του τετρακεφάλου, χονδροπάθεια αστραγάλου από αρχή συνδρόμου πρόσκρουσης ή αρχόμενη αρθρίτιδα στο ισχίου ή στο γόνατο λόγω γήρατος, η συντηρητική αντιμετώπιση με φυσιοθεραπεία (ισομετρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης, υπέρηχα, TENS) ή με ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος ή πιο πρόσφατα οι ενδαρθρικές εγχύσεις παραγόντων (PRP – platelet rich plasma) ή βλαστοκυττάρων (stem cells) μπορεί να ανακουφίσει προσωρινά ή και να θεραπεύσει σε περιπτώσεις ήπιου ερεθισμού του χόνδρου.

Οι PRP παράγοντες έχουν αντιφλεγμονώδη κυρίως δράση, το υαλουρονικό οξύ μειώνει τις τριβές στην επιφάνεια επαφής του χόνδρου των οστών και αυξάνει τη γλοιότητα της άρθρωσης, ενώ τα βλαστοκύτταρα έχουν εν δυνάμει αναγεννησιακή δράση (αρχέγονα κύτταρα που εν δυνάμει μπορεί να μετατραπούν σε χονδροκύτταρα).

Σύγχρονες Χειρουργικές Τεχνικές Αντιμετώπισης

ΤΕΧΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ (MICROFRACTURS)

Η τεχνική των «μικροκαταγμάτων» εφαρμόζεται πάνω από τρεις δεκαετίες στην Ορθοπαιδική Χειρουργική ανάπλασης του υαλοειδούς χόνδρου. Ιδίως τα τελευταία χρόνια η τεχνική έχει εξελιχθεί με ειδικά αρθροσκοπικά εργαλεία με τα οποία διεγείρουμε το μυελό των οστών που βρίσκεται κάτω του υποχόνδριου οστού προκειμένου τα αρχέγονα κύτταρα του μυελού να γεμίσουν το κενό του τραυματισμένου χόνδρου και να εξελιχθούν σε κύτταρα χόνδρου (σε ποσοστό 70-75%) και κύτταρα ινικής (σε ποσοστό 25-30%).

Τα ποσοστά επιτυχίας της τεχνικής αυτής αγγίζει το 90 με 95% για βλάβες <1 κυβικά εκατοστά με βάση τις διεθνείς μελέτες και την εμπειρία μας. Όσο μικρότερη η ηλικία του ασθενούς («πλούσιος» σε κύτταρα ο μυελός των οστών), όπως και σε μη καπνιστές ή μη σακχαροδιαβητικούς, τόσο καλύτερα αποτελέσματα παρατηρούμε.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΩΝ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ (OATS)

Σε μεγαλύτερες βλάβες (>1 κυβικό εκατοστό) και ιδίως σε φορτιζόμενη επιφάνεια της άρθρωσης έχει ένδειξη με πολύ καλά αποτελέσματα η αυτομεταμόσχευση οστεοχόνδρινων κυλίνδρων που μεταφέρονται από μη φορτιζόμενες επιφάνειες της άρθρωσης. Μετεγχειρητικά το πρωτόκολλο περιλαμβάνει αποφόρτιση για 4 εβδομάδες και σταδιακή φόρτιση ακολούθως έως τους 2,5 με 3 μήνες. Τα αυτομοσχεύματα επαναγγειώνονται πλήρως και η χόνδρινη βλάβη επουλώνεται.

Τα ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης αυτής στο γόνατο διεθνώς αγγίζει το 85 με 90%, ποσοστά παρόμοια με τα δικά μας αποτελέσματα 90 με 95%. Όσο μικρότερη η ηλικία του ασθενούς («πλούσιος» σε κύτταρα χόνδρου το αυτομόσχευμα και η νεοαγγείωση αναπτύσσεται ταχύτερα λόγω του «πλούσιου» μυελού των οστών), όπως και σε μη καπνιστές ή μη σακχαροδιαβητικους, τόσο καλύτερα αποτελέσματα παρατηρούμε.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΟΥ ΣΠΟΓΓΩΔΟΥΣ ΟΣΤΟΥ ΜΕ ΠΕΡΙΟΣΤΕΟ

Η τεχνική αυτή ξεκίνησε αρχικά το ’90 για χόνδρινες βλάβες εκτεταμένες (>1,5 κυβικά εκατοστά) και σε δύσκολα ανατομικά σημεία φορτιζόμενης επιφάνειας, όπως είναι ο θόλος του αστραγάλου ή οι μηριαίοι κόνδυλοι. Αρχικά περιορίστηκε στους μηριαίους κονδύλους του γόνατος και σε μεμονωμένες περιπτώσεις στο ισχίο ή στον αστράγαλο. Στην τεχνική αυτή αφού απομακρύνουμε το νεκρωμένο ή σκληρυντικό οστό μεταφέρουμε αυτομόσχευμα σπογγώδους οστού από τη κνήμη ή το λαγόνιο οστό της λεκάνης και ακολούθως ράβουμε περιόστεο άνωθεν της βλάβης. Τα ποσοστά επιτυχίας διεθνώς είναι 85-90%.

Την τελευταία πενταετία εφαρμόζουμε την τεχνική αυτή στον αστράγαλο συστηματικά με την ομάδα μας, σε περιπτώσεις εκτεταμένης χόνδρινης βλάβης (>1.5 κυβικά εκατοστά) οπίσθιας έσω ή έξω επιφάνειας βλάβης του αστραγάλου (OCD) ή σε κύστες αστραγάλου που ακολουθεί κατάρρευση του υαλοειδούς χόνδρου με το υποχόνδριο οστό, όπως και σε περιπτώσεις που δεν μπορούμε να αναγεννήσουμε τον χόνδρο με αρθροσκοπικές τεχνικές. Με μικρή τομή 4 εκατοστών ανασπάμε το έσω σφυρό (οστεοτομία) και μεταμοσχεύουμε σπογγώδες οστό από κνήμη μαζί με DBM παράγοντες και ακολούθως ράβουμε άνωθεν περιόστεο με μικροχειρουργική τεχνική με Vicryl 9-0. Το περιόστεο είναι πολύ κοντά στον υαλοειδή χόνδρο ως ιστός και τα αρχέγονα κύτταρά του μετατρέπονται σε χόνδρο. Τα ποσοστά επιτυχίας μας είναι 95% σε μεγάλο αριθμό ασθενών και η κάλυψη της χόνδρινης βλάβης είναι άριστη σε follow-up 2-5 έτη. Ο επανέλεγχος με μαγνητική τομογραφία και δεύτερη αρθροσκόπηση της άρθρωσης της ποδοκνημικής ένα έτος μετά το χειρουργείο στα πρώτα 10 περιστατικά μας έδειξαν άριστη κάλυψη. Τα αποτελέσματα των επεμβάσεων αυτών έχουν παρουσιαστεί σε ευρωπαϊκά και διεθνή συνέδρια, όπως ESSKA 2014, EFORT 2015 και ICRS 2016.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΛΛΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΧΟΝΔΡΟΥ

Αν η χόνδρινη βλάβη είναι πολύ μεγάλη για τοποθέτηση αυτομοσχεύματος, τότε η μεταμόσχευση αλλομοσχεύματος είναι μία λύση. Τα αλλομοσχεύματα είναι από πτωματικό δότη, συνδυασμός χόνδρου και οστού και λαμβάνονται σε μεγάλα μεγέθη (μπορεί και ολόκληρος μηριαίος κόνδυλος). Στο εργαστήριο μετά κατάλληλη επεξεργασία αποστειρώνεται και προετοιμάζεται.

Ακολουθεί και έλεγχος για μεταδοτικά νοσήματα. Η αποστείρωση και ακτινοβόληση των μοσχευμάτων οδηγεί σε μείωση του αριθμού των κυττάρων, γι αυτό και τα ποσοστά επιτυχίας υστερούν σε σχέση με τις άνωθεν αναφερόμενες τεχνικές.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΩΝ ΧΟΝΔΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ (ACI)

Πρόκειται για επέμβαση δύο σταδίων κυρίως σε νέους ασθενείς με χόνδρινες βλάβες άνω των 2 κυβικών εκατοστών. Αρχικά τελείται μια αρθροσκόπηση στην πάσχουσα άρθρωση και λαμβάνεται δείγμα υγιούς χόνδρου από μη φορτίζουσα επιφάνεια της άρθρωσης (3 δείγματα). Τα δείγματα αυτά στέλνονται στο εργαστήριο (χώρα εξωτερικού) όπου καλλιεργούνται σε ειδικές συνθήκες για 3-5 εβδομάδες. Η πιθανότητα να μην αναπτυχθούν κύτταρα χόνδρου από την καλλιέργεια του εργαστηρίου είναι ~15-20%, οπότε και πρέπει να επαναληφθεί η ίδια διαδικασία.

Αφού καλλιεργηθούν τα κύτταρα χόνδρου, ακολούθως στέλνονται προς μεταμόσχευση είτε με αρθροσκοπικό χειρουργείο σε μορφή χονδροσφαιριδίων είτε ανοικτό χειρουργείο με συρραφή περιοστέου και κόλλα ινικής (fibrin glue). Τα ποσοστά επιτυχίας διεθνώς είναι ~65-75%.

ΑΡΧΕΓΟΝΑ ΜΕΣΕΓΧΥΜΑΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ (Stem Cells) και ΙΚΡΙΩΜΑΤΑ (Tissue Engineering)

Το μέλλον βάση των νέων δεδομένων και ερευνών διεθνώς είναι να δημιουργηθούν υγιή κύτταρα χόνδρου μέσα στον οργανισμό (να γεννηθούν καινούργια κύτταρα χόνδρου στις περιοχές της βλάβης). Έχουν κυκλοφορήσει στην Ευρωπαϊκή και Παγκόσμια αγορά τα πρώτα ικριώματα που τοποθετούνται μέσα στις χόνδρινες βλάβες είτε αρθροσκοπικά είτε με mini-open τομές και ακολούθως εγχύονται παράγοντες που προσπαθούν να διεγήρουν τη μετατροπή των αρχέγονων μεσεγχυματικών κυττάρων που υπάρχουν στο σώμα μας σε χονδροκύτταρα ή με διέγερση του μυελού των οστών.

Οι μελέτες αυτές είναι πειραματικές σε ζώα ή σε συγκεκριμένα κέντρα με πρωτόκολλα κλινικών μελετών (διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες). Τα αποτελέσματα ως τώρα βάση του τελευταίου συνεδρίου χόνδρινων βλαβών (ICRS 2016 Sorrento) δεν είναι τόσο ενθαρρυντικά.