Ρήξη Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου Γόνατος

Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) στο γόνατο αποτελεί έναν από τους συχνότερους τραυματισμούς στη σύγχρονη εποχή μας, τόσο σε αθλητές και νέους δραστήριους ανθρώπους, όσο και μετά τροχαία ατυχήματα. Η ρήξη του ΠΧΣ στη πλειονότητα των περιπτώσεων καταλήγει σε χειρουργείο αρθροσκοπικής αποκατάστασης, προκειμένου να αποφύγει ο ασθενής τις δευτεροπαθείς βλάβες από την επερχόμενη αστάθεια του γόνατος. Στις ΗΠΑ γίνονται 400.000 χειρουργεία αποκατάστασης ΠΧΣ κάθε χρόνο. Μετά τη ρήξη του ΠΧΣ ακολουθούν οι ρήξεις του Οπίσθιου Χιαστού Συνδέσμου (ΟΧΣ) και των πλαγίων συνδέσμων (έξω και έσω), όπως και της οπίσθιας έξω γωνίας. Οι πιο δύσκολες περιπτώσεις που χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης είναι οι πολυσυνδεσμικές βλάβες στο γόνατο, δηλαδή ρήξη πάνω των 2 συνδέσμων στο ίδιο τραυματισμό.

Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι ένας πολύ συχνός, σοβαρός τραυματισμός σε αθλήματα επαφής, όπως στο ποδόσφαιρο, στο rugby και στην καλαθοσφαίριση. Η βίαιη στροφική κίνηση στο γόνατο είναι η πιο συχνή αιτία μηχανισμού ρήξης του ΠΧΣ (non-contact pivoting injury). Συχνά μαζί με τη ρήξη του ΠΧΣ γίνεται και τραυματισμός-ρήξη μηνίσκου (50% τραυματίζεται ο έξω μηνίσκος στις οξείες ρήξεις του ΠΧΣ).

Η χρόνια ανεπάρκεια-ρήξη του ΠΧΣ, δηλαδή η χρόνια αστάθεια του γόνατος, οδηγεί σε συνακόλουθες:

  • βλάβες χόνδρου
  • ρήξεις μηνίσκων συνήθως μη επιδιορθώσιμων
  • αρθρίτιδα με το πέρασμα των ετών

Κλινικά Ευρήματα - Συμπτώματα

Οι ασθενείς που υπέστησαν κάκωση με ρήξη του ΠΧΣ επισκέπτονται τον Ορθοπαιδικό αναφέροντας συνήθως στροφική κάκωση του γόνατος, με ηχητικό αίσθημα αναπήδησης («pop»), έντονο πόνο εσωτερικά στο γόνατο (δυσκολία -αδυναμία φόρτισης) και σε 70% των περιπτώσεων άμεσο οίδημα – αίμαρθρο του γόνατος.

Κλινικά η ρήξη του ΠΧΣ χαρακτηρίζεται από:
• ύδραθρο – αίμαρθρο του γόνατος
• χωλότητα στη βάδιση (ο τετρακέφαλος δυσκολεύεται να εκτελλέσει ενεργητική έκταση στο γόνατο λόγω του αίμαρθρου)
• Lachman’s test ή προρθιοπίσθιο συρταροειδές θετικό
• Pivot shift test θετικό

Ακτινολογικά ευρήματα - Μαγνητική Τομογραφία

Οι απλές ακτινογραφίες γόνατος είναι συνήθως φυσιολογικές. Εξαίρεση αποτελεί το κάταγμα Segond (αποσπαστικό κάταγμα της έξω – άνω επιφάνειας της κνήμης) που σηματοδοτεί ρήξη του ΠΧΣ (ιδίως σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες).

Η εξέταση εκλογής για ρήξη του ΠΧΣ είναι η μαγνητική τομογραφία (MRI), όπου απεικονίζονται:
• Ρήξη του ΠΧΣ (sagittal view)
• Οστικό οίδημα στο μηριαίο κόνδυλο όπου αποκολλάται ο ΠΧΣ (50%)
• Συνοδές βλάβες χόνδρου
• Συνοδή ρήξη μηνίσκων

Θεραπεία - Χειρουργική Αντιμετώπιση

Η θεραπεία στη ρήξη του ΠΧΣ είναι κατά βάση χειρουργική. Η συντηρητική αντιμετώπιση που περιλαμβάνει εντατική φυσιοθεραπεία και αλλαγή του τρόπου ζωής (lifestyle), προβλέπεται μόνο για ασθενείς χαμηλών απαιτήσεων και προχωρημένης ηλικίας, οι οποίοι θα αποδεχθούν τον αυξημένο κίνδυνο ρήξης των μηνίσκων και βλάβης του χόνδρου (με επακόλουθο την αρθρίτιδα) του γόνατος, όπως και την αστάθεια του γόνατος (με κίνδυνο block του γόνατος) σε τρέξιμο, αναπήδηση, ανέβασμα-κατέβασμα σκάλας, αθλήματα (side-to-side), βαριά χειρωνακτική εργασία.

Η αρθροσκοπική χειρουργική αποκατάσταση της ρήξης του ΠΧΣ (συνδεσμοπλαστική) ενδείκνειται σε:
• Αθλητές υψηλών απαιτήσεων – επιδόσεων.
• Νέους, δραστήριους ασθενείς που δεν θέλουν να αλλάξουν τον τρόπο ζωής τους, ως προς το επίπεδο καθημερινών δραστηριοτήτων ή αθλητικών δρατηριοτήτων και hobby τους.
• Ασθενείς που θέλουν να αποφύγουν τις δευτεροπαθείς βλάβες από τον χόνδρο ή τους μηνίσκους ή τη δευτεροπαθή αρθρίτιδα του γόνατος.
• Παιδιά κοντά στην ηλικία σκελετικής ωρίμανσης (αδύνατο να περιορίσεις τις δραστηριότητες στο παιδί).
• Σε ασθενείς ηλικίας >40 ετών που έχουν ιδιαίτερες απαιτήσεις σε δραστηριότητες, τόσο στην καθημερινότητά τους (βαριά χειρωνακτική εργασία, επαγγελματίας χορευτής, σκιερ), όσο και σε αθλητικές δραστηριότητες.
• Αποτυχία προηγούμενου χειρουργείου συνδεσμοπλαστικής ΠΧΣ.
• Πολλαπλή συνδεσμική αστάθεια γόνατος με σύνθετη ρήξη προσθίου, οπισθίου χιαστού ή έσω και έξω πλαγίου συνδέσμου ή οπίσθιας έξω γωνίας. Ειδικά στις περιπτώσεις ρήξης έσω πλαγίου, πρέπει να αποκαθίσταται ο ΠΧΣ μετά την επούλωση του έσω πλαγίου διαφορετικά κινδυνεύει το μόσχευμα του ΠΧΣ λόγω της ραιβής-βλαισής κίνησης του γόνατος (πλάγια αστάθεια).
• Σε ασθενείς όπου εκτός από ρήξη του ΠΧΣ παράλληλα υπάρχει και ρήξη μηνίσκου.

Χειρουργική τεχνική

Η συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ πλέον γίνεται αρθροσκοπικά, από τις δύο κλασικές πόρτες έσω και έξω παρεπιγονατιδικά (4-5mm) και με τη χρήση των ειδικών εργαλείων. Η εξέλιξη στη χειρουργική τεχνική του ΠΧΣ έχει οδηγήσει σε λιγότερο τραυματικές τεχνικές όπως είναι η σταθεροποίηση του μοσχεύματος με «κουμπιά» (tightrope) και η συρραφή του ΠΧΣ στις 3 πρώτες εβδομάδες (Ligamys).

Η χειρουργική τομή για την προσπέλαση και λήψη του αυτομοσχεύματος των ισχιοκνημιαίων (~3-4cm) χρησιμοποιείται για τη δημιουργία του κνημιαίου και μηριαίου tunnel και την τελική τοποθέτηση και σταθεροποίηση του μοσχεύματος. Ιδιαίτερη σημασία για την επιτυχία του χειρουργείου συνδεσμοπλαστικής ΠΧΣ έχει η σωστή τοποθέτηση του μοσχεύματος, στην ανατομική του θέση τόσο στην κνήμη, όσο και στον μηρό και με τη σωστή τάση, ώστε να μην κινδυνεύει το μόσχευμα ούτε από πρόσκρουση-τριβή στους μηριαίους κονδύλους, ούτε από καταπόνεση και επαναρήξη.

Η τοποθέτηση του μηριαίου tunnel σε λάθος θέση και συγκεκριμένα πιο πρόσθια από την ανατομική θέση («residents ridge») οδηγεί σε χαλαρό γόνατο σε έκταση και δύσκαμπτο γόνατο σε κάμψη. Αντιθέτως, η τοποθέτηση του μηριαίου tunnel σε λάθος οπίσθια θέση οδηγεί σε χαλαρό γόνατο σε κάμψη και δύσκαμπτο – «σφικτό» γόνατο σε έκταση (πιθανώς extension lag).

Αντιστοίχως για την κνήμη, η τοποθέτηση του tunnel προσθίως της ανατομικής του θέσης οδηγεί σε «σφικτό» γόνατο σε κάμψη και πρόσκρουση σε έκταση, ενώ η λάθος οπίσθια τοποθέτηση οδηγεί σε πρόσκρουση με τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο.