Θεραπεία Οστεοπόρωσης

Βάση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, τα κριτήρια έναρξης θεραπείας για την οστεοπόρωση είναι:  

T-score μεγαλύτερο από –2,5 σταθερές αποκλίσεις σε νεαρούς ενήλικες
Η ύπαρξη δύο ή περισσοτέρων παραγόντων κινδύνου με οστεοπενία [T-score –1 έως –2,5]
Η ύπαρξη πολύ πρώιμης εμμηνόπαυσης με οστεοπενία
Eγκατεστημένη οστεοπόρωση που επιβεβαιώνεται με την ύπαρξη ενός τουλάχιστον οστεοπορωτικού κατάγματος
Tαχεία οστική απώλεια που αναγνωρίζεται με τους βιοχημικούς δείκτες και οστεοπενία
Ο ιατρός θα πρέπει να εξετάσει και να λάβει ένα πλήρες ιστορικό της ασθενούς, να αξιολογήσει τα κριτήρια αυτά και τους παράγοντες κινδύνου (Ερωτηματολόγιο FRAX® – Identifying people at high risk of fracture). Ακολούθως θα προχωρήσει σε μέτρηση με οστική πυκνομετρία DEXA στο ισχίο ή στην Οσφυική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης , όπως και σε ένα πλήρη βιοχημικό έλεγχο, τόσο του ρυθμού της οστικής εναλλαγής, όσο και εξετάσεις αποκλεισμού άλλων μεταβολικών-ενδοκρινολογικών παθήσεων.

Kατόπιν αυτού ο ορθοπαιδικός θα μπορεί να καθορίσει τη θεραπευτική στρατηγική του, και να επιλέξει το καλύτερο θεραπευτικό σχήμα και την ελάχιστη θεραπευτική δόση. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται ανά τακτά χρονικά διαστήματα των έξι μηνών με ένα χρόνο, ώστε να αποφασίζεται η συνέχιση ή η τροποποίηση της αντι-οστεοπορωτικής αγωγής.

Οποιουδήποτε θεραπευτικού σχήματος

Προϋπόθεση Επιτυχίας είναι

1. H ασφάλεια της φαρμακευτικής αγωγής.
2. H συμμόρφωση και η αποδοχή εκ μέρους της ασθενούς (compliance).
3. H αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην οστική ποσότητα και ποιότητα όπως και στη μείωση των οστεοπορωτικών καταγμάτων.

ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Το ασβέστιο είναι ο βασικός “δομικός λίθος” του οστίτη ιστου και ένα απαραίτητο συμπλήρωμα διατροφής σε περιόδους έντονου οστικού αναβολισμού, όπως στην παιδική ηλικία και εγκυμοσύνη και σε περιόδους έντονου οστικού καταβολισμού, όπως στην οστεοπόρωση. Το συμπλήρωμα ασβεστίου (Ca++) – όπως δηλώνει και η λέξη – δεν χορηγείται ως αυτόνομη θεραπεία της οστεοπόρωσης αλλά δίνεται πάντα ως επικουρική θεραπεία σε δοσολογία 1000 mgr ασβεστίου σε καθημερινή βάση παράλληλα με την κύρια θεραπεία.

Oι παρενέργειες από την χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου αφορούν βασικά το γαστρεντερικό (δυσανεξία) και ποικίλλουν ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα, την περιεκτικότητα ασβεστίου και τα έκδοχα.

ΒΙΤΑΜΙΝΗ D

Oι κυριότερες πηγές βιταμίνης D είναι το γάλα και τα λιπαρά ψάρια. Η βιταμίνη D προκειμένου να γίνει ενεργή χρειάζεται να μεταβολιστεί από το ήπαρ και τα νεφρά στον ενεργό μεταβολίτη τη χοληκαλσιφερόλη με τη συμμετοχή και του δέρματος με την ηλιακή ακτινοβολία. H χορήγηση λοιπόν βιταμίνης D πριν και ταυτόχρονα με οποιαδήποτε αντιοστεοπορωτική αγωγή είναι απαραίτητη.

Oι δόσεις που συνιστώνται είναι 800-1.200 IU ημερησίως. Σήμερα υπάρχουν σκευάσματα που συμπεριλαμβάνουν τις απαραίτητες ποσότητες ασβεστίου και βιταμίνης D. Aντενδείξεις χορήγησης τους θα μπορούσαν να θεωρηθούν η υπερασβεστιουρία και η νεφρολιθίαση.

ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΑ – θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης

O ρόλος της ανεπάρκειας οιστρογόνων στη δημιουργία της οστεοπόρωσης είναι καλά τεκμηριωμένος, ενώ μέχρι πρότινος η χορήγηση οιστρογόνων θεωρείτο η καλύτερη αιτιολογική θεραπεία για την οστεοπόρωση. Σε συμβατικές δόσεις τα οιστρογόνα δρουν ως αντιοστεοκλαστικός παράγοντας μέσω των υποδοχέων που διαθέτουν στους οστεοκλάστες και με την παρέμβαση των κυτοκινών IL-1 και TNF και της OPG που παρεμβαίνουν στην οστεοκλαστογένεση και στην δράση των ενεργών οστεοκλαστών.

Λόγω όμως αυξημένου ποσοστού ασθενών που εκδήλωσαν στεφανιαία νόσο, αγγειακά επεισόδια και καρκίνο του μαστού σε μελέτες και μετα-αναλύσεις της τελευταίας δεκαετίας, η περαπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα σε γυναίκες θεωρείται πλέον επιλογή δεύτερης γραμμής μόνο σε εξατομικευμένες περιπτώσεις για τα μεταεμμηνοπαυσιακά συμπτώματα και πάντα με συγκατάθεση των ασθενών, ελεύθερο ιστορικό και στενή ιατρική παρακολούθηση.

ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ

H καλσιτονίνη είναι ένα φυσικό πολυπεπτίδιο 32 αμινοξέων που παράγεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς (κύτταρα C). Aυξάνει την νεφρική απέκκριση του ασβεστίου και εμποδίζει την οστική απορρόφηση με την άμεση δράση της στους οστεοκλάστες μέσω των υποδοχέων που διαθέτει σε αυτούς. Ισχυρό πλεονέκτημά της είναι η αναλγησία που προσφέρει η καλσιτονίνη δρώντας μέσω σχετικών υποδοχέων στο KNΣ (εγκέφαλος, υπόφυση, υποθάλαμο) και της παραγωγής ενδορφινών, καθιστώντας την χορήγηση της ιδιαίτερα χρήσιμη σε πρόσφατα, επώδυνα σπονδυλικά κατάγματα.

Το 2012 ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων ολοκληρώνοντας μία ανασκόπηση για τα οφέλη και τους κινδύνους της χρήσης της καλσιτονίνης κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπήρξαν στοιχεία αυξημένου κινδύνου εμφάνισης κακοηθειών με τη μακροχρόνια χρήση του ρινικού spray της καλσιτονίνης (2,4%) και συνιστά τη μη χορήγησή της στη θεραπεία της εγκατεστημένης μεταεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Παραμένει η περίσχυση των κερδών στη βραχύχρονη χορήγηση (3-6 μήνες) της καλσιτονίνης στη νόσο Paget, την κακοήθη υπερασβεστιαιμία και τα πρόσφατα οστεοπορωτικά κατάγματα.

ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΕΣ ΤΩΝ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ (SERMS)

Oι ουσίες αυτές αλληλεπιδρούν με ορισμένους οιστρογονικούς υποδοχείς αλλά με διαφορετικό μηχανισμό από ότι τα οιστρογόνα. Στα οστά ασκούν οιστρογονική δράση μέσω των οιστρογονικών υποδοχέων ERα και ERβ που εκφράζονται τόσο στους οστεοκλάστες όσο και στους οστεοβλάστες.

Το 2009 δύο νέοι SERMs ενεκρίθησαν και κυκλοφορούν η λασοφοξιφένη (1 tabl 500 mg ημερησίως) και η βαζεδοξιφένη (1 tabl 20 mg ημερησίως) με αποτελεσματικότητα ανάλογη της ραλοξιφένης όπως και η αρζοξιφένη (1 tabl 20 mg ημερησίως).

Η βαζεδοξιφένη ενδείκνυται για τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Έχει αποδειχθεί σημαντική μείωση στην επίπτωση εμφάνισης σπονδυλικών καταγμάτων. Η συνιστώμενη δόση της βαζεδοξιφένης είναι ένα δισκίο μια φορά την ημέρα, οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, με ή χωρίς τροφή. Η χρήση της βαζεδοξιφένης όπως και των λοιπών SERMs δεν συνιστάται σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο για επεισόδια φλεβικής θρομβοεμβολής.

ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ

H κύρια δράση των διφωσφονικών είναι η αντιοστεοκλαστική προάγωντας την απόπτωσή τους. H απορρόφηση των διφωσφονικών περιορίζεται πολύ από την παρουσία εντερικού περιεχομένου γι’ αυτό συνιστάται να παίρνονται με κενό στομάχι. Oι συνήθεις παρενέργειες των διφωσφονικών σε μακροχρόνια χορήγηση αφορούν το ανώτερο γαστρεντερικό (οισοφαγίτιδα) γι’ αυτό συνιστάται η λήψη του φαρμάκου με πολύ νερό και σε όρθια θέση.

Σήμερα τα διφωσφονικά λόγω της ισχυρής αντιοστεοκλαστικής τους δράσης και τις θετικές τους δράσεις στον οστικό μεταβολισμό θεωρούνται θεραπεία πρώτης γραμμής για την οστεοπόρωση. H αλενδρονάτη είναι το πρώτο αμινοδιφωσφονικό (2ης γενεάς) με πολύ ισχυρή αντιοστεοκλαστική δράση και δοσολογία 10 mg ημερησίως από το στόμα ή 70 mg εβδομαδιαίως.

H ριζενδρονάτη είναι επίσης δεύτερης γενεάς διφωσφονικό που έχει επίσης εγκριθεί στην Eυρώπη και Aμερική στην θεραπεία της οστεοπόρωσης. H συνιστώμενη δοσολογία της είναι 5 mg ημερησίως από το στόμα ή 35 mg εβδομαδιαίως με τα ίδια καλά αποτελέσματα στην πρόληψη και θεραπεία της μεταεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης.

H ιβανδρονάτη έχει δέκα φορές ισχυρότερη αντιοστεοκλαστική δράση από την αλενδρονάτη, ανήκει στην ίδια γενεά των αμινοδιφωσφονικών και σχεδιάστηκε αποκλειστικά για διακεκομμένη χορήγηση σε δόση 150 mg, 1 φορά μηνιαίως.

H ζολενδρονάτη είναι το τελευταίο κυκλοφορούμενο διφωσφονικό με αρχική ένδειξη τη νόσο Paget. Σήμερα έχει πάρει έγκριση και για την μεταεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση. Eίναι ισχυρότατο διφωσφονικό με αποτελεσματικότητα τουλάχιστον ανάλογη των άλλων διφωσφονικών αναφορικά με την μείωση των καταγμάτων, με καλύτερη όμως αύξηση της οστικής μάζας σε όλες τις περιοχές. Tο μεγάλο του πλεονέκτημα είναι η εφ’ άπαξ ανά έτος ενδοφλέβια χορήγηση του βραδέως σε δοσολογία 5 mg. Oι σημαντικότερες των παρενεργειών του είναι η εμφάνιση γριππώδους συνδρομής για μερικά 24ωρα που υποχωρεί αυτόματα. Aσφαλώς όπως σε όλα τα διφωσφονικά, περισσότερο στην ζολενδρονάτη χρειάζεται προσοχή στην χορήγηση σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (φόβος εγκυμοσύνης) και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Σχετική αντένδειξη είναι η χορήγηση της όταν η νεφρική κάθαρση κρεατινίνης είναι κάτω των 30 mg/ml.

ΤΕΡΙΠΑΡΑΤΙΔΗ

H εμφάνιση της τεριπαρατίδης είναι ένας σημαντικός σταθμός στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης διότι είναι το πρώτο κύριο οστεοπαραγωγικό-οστεοβλαστικό φάρμακο που σηματοδοτεί την αλλαγή φιλοσοφίας από τους αντιαπορροφητικούς-αντιοστεοκλαστικούς παράγοντες στους οστεοπαραγωγικούς.

H τεριπαρατίδη είναι ανασυνδυασμένη ανθρώπινη παραθορμόνη και περιλαμβάνει τα πρώτα 34 ενεργά αμινοξέα αυτής (PTH – 1-34). H συνιστώμενη δόση είναι 1 ένεση υποδορίως 20 mg κάθε ημέρα σε εύχρηστη πρακτική συσκευασία για 18 μήνες, που πρόσφατα αυξήθηκε στους 24 μήνες.
Oι συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες της τεριπαρατίδης είναι ζάλη, πονοκέφαλος, μυϊκές κράμπες και υπερασβεστιαιμία, σε ένα ποσοστό 8-18% των ασθενών, που συνήθως αποδράμουν μετά τις πρώτες ημέρες.

Σημαντικό πλεονέκτημα της τεριπαρατίδης είναι η αναλγησία που προσφέρει και η ανακούφιση από την οστεοπορωτική ραχιαλγία που παρόλο που δεν έχει διευκρινισθεί ακόμη ο μηχανισμός της, δεν αμφισβητείται η ύπαρξή της. Στις αντενδείξεις χορήγησης της τεριπαρατίδης θα πρέπει να αναφερθεί η νόσος Paget, η προηγηθείσα ακτινοθεραπεία, η συνύπαρξη κακοήθειας, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, η νεφρική ανεπάρκεια και η χορήγηση στα παιδιά.

ΡΑΝΕΛΙΚΟ ΣΤΡΟΝΤΙΟ

Είναι ένα νέο σχετικά από του στόματος φάρμακο για την οστεοπόρωση με διττή δράση αυξάνοντας την οστική παραγωγή και μειώνοντας την οστική απορρόφηση, με μηχανισμό που δεν έχει απολύτως διευκρινισθεί. Αποτελείται από δύο άτομα στροντίου και ένα μόριο ρανελαϊκού οξέος.

DENOSUMAB

H δενοσουμάμπη είναι ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα που αναστέλλει τον παράγοντα RANKL ο οποίος συνδεόμενος με τον παράγοντα RANK και ενεργοποιεί την διαδικασία διαφοροποίησης και πολλαπλασιασμού των οστεοκλαστών. H δενοσουμάμπη λοιπόν μπλοκάροντας τον RANKL αναστέλλει την οστεοκλαστική δραστηριότητα σε όλα τα στάδια.

Η δενοσουμάμπη σύμφωνα με τις υπάρχουσες πολυκεντρικές μελέτες, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο σπονδυλικών, μη σπονδυλικών καταγμάτων και καταγμάτων ισχίου, και ενδείκνυται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων και στη θεραπεία της οστικής απώλειας που σχετίζεται με ορμονικό αποκλεισμό σε άνδρες με καρκίνο του προστάτη, όπου και μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης σπονδυλικών καταγμάτων. Η συνιστώμενη δόση της δενοσουμάμπης είναι 60mg χορηγούμενη με εφάπαξ υποδόρια ένεση στο μηρό, την κοιλιακή χώρα ή το πίσω μέρος του βρα χίονα μία φορά ανά 6 μήνες.